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USMLE.医生,你会解释治疗风险吗?

在临床诊治过程中,患者知情同意是其中一个重要的环节。纵观国内外,很多医疗纠纷及诉讼案件其起因就是源于知情同意书或者操作没有解释到位(美国高达40%)。我们总是以为患者懂了,但其实他们很多情况并不能理解清楚。今天想和大家分享一些美国医生在解释风险治疗过程中的核心要素。值得一提的是,这些“人文课程”在美国医学院都有,课程围绕患者沟通进行多种维度的医学人文培训,后期还有模拟实训场景(诸如如何辨识家暴患者等)。目前此类课程在国内是缺乏的,而“人文”可能是目前医学生急需要弥补的一门重要课程。

遵循PRBAC谈话法
描述治疗风险本身就是一个复杂的过程。但在医患交流有限的时间和患者接收信息时心情因素的影响下,其复杂性可能远远超过了医生的想象(可能我们真没那么认为,如果有空可以让患者复述一遍作为检测)。Medscape于2014对于21000名医生进行了医生道德问卷调查,其当近3成医生表示如果治疗过程或方案将有助于患者康复,他们会(13%)或者可能(16%)不使用激进的词汇描述患者的治疗风险。诸如此类的想法出于医生好心,但法律专家认为这样做不明智的选择。告知患者治疗风险本来就是医生的法律义务,但更深一层次是为了尊重患者的自主权。为了维护患者的自主权及保证患者了解充分信息后为自己选择最佳利益的治疗,建议使用“PRBAC”顺序的谈话模式这样的方式更容易建立患者对于整个治疗方案的理解。P为过程Procedure、A为替代方案Alternatives、B为收益Benifits、R为风险Risks、C为并发症Complications。详细步骤如下。

虽然签署的知情同意书对于规避风险而言是其在法律义务上有用的一步,但这并不保证患者签署同意书后实际了解患者所同意的治疗过程。2006年的一项调查显示,在妇产科手术的患者中,仅有40%理解他们所签署的知情同意书(国内是多少可以做个研究),该项研究随后发表在英国医学杂志上。
 重视非语言信息
迈阿密大学医学院沟通技巧项目主任Dr.Monica指出:当涉及描述风险时,医生的表达至关重要,且不仅仅在于表达内容本身,更在于如何去表达。20世纪70年代由阿尔伯特主持进行的研究发现,在沟通中,口头语言只占7%左右,大部分沟通是由非语言发出的信息(55%语音语调(38%所完成 。


患者对于医生的语调是极其敏感的。20027月发表在《外科学》杂志的研究发现声音的外科医生的语气和他们日常患者随访及医疗事故索赔历史有着密切关系。那些语调中透露着主导地位的外科医生比起那些在语调中透露温暖和同情的外科医生更容易遭到患者起诉。


当和患者讨论知情同意书时,医生需要查看病人的眼睛,而不是分析患者肢体语言或者盯着电脑解释并回答患者的提问。看着病人的眼睛,并使用简单的短语(所以说眼睛是心灵的窗户),诸如“我知道这是可怕的”,或者“我明白你所关注的地方,”可以帮助医生更好地与他们的病人沟通。且有很多证据表明,在知情同意讨论中,如果当医生忽略他们表达方式中的情感成分,那么病人离开时会感觉不安。因此,单纯认同患者感受可以帮助在谈话结束后患者感觉到被尊重和理解。

Ask-Tell-Ask方法解释风险

建议在解释每一种治疗和操作风险时建议医生采取“问-说-问”的方式进行谈话。显然,造物主给了我们两个耳朵和一张嘴,目的就是要我们去倾听他人。

STEP 1.问(Ask):询问患者对于疾病或治疗情况的自我认识程度(类似摸底)。

STEP 2.说(Tell):根据第一步询问情况,医生进行告知风险及相关的宣教。

STEP 3.问(Ask):医生向患者提问让患者重申,以确保在对话过程中患者理解医生所告知的内容。


同时建议医生需要询问患者的期望值,以便在谈话过程中打消患者不切实际的期望。医生需要竭尽全力让患者在治疗中不感到脆弱无助。布鲁姆博士说道:“在医疗机构中,病人穿着病号服服坐在病床上仰望着听另外一个人告诉你这个检查要完成或是那个操作要做,是将患者至于一种脆弱状态的行为。我们应给予患者着装的时间,并和患者都坐在同一视线平面上。我们一定要牢记,与其在法庭上面对原告方患者5年的时间,不如在治疗过程中耐心地与患者好好交流5分钟。


美国律师协会曾经做过相关统计,在治疗风险谈话中最常见导致法律诉讼的正式那些最经常发生操作和治疗和那些具有高度复杂性的操作和治疗。前者是因为频率变高,医生一定程度会产生谈话的松懈导致患者没有充分理解风险。后者是因为复杂性的操作治疗导致患者难以理解。因此,医生在谈话过程中需要充分考虑到患者语言理解能力,类似高龄患者,那么更需要进行充分沟通以保证信息的对等。当然,国内的患者更是需要费大量的精力去进行交流沟通,不是因为不懂,而是因为来源太杂(度娘、病友、热心亲戚等等)。



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