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USMLE优培景程分享:美国医生的日常





前言: 从Dr.diana.lee的角度看美国住院医的日常,更真实的美国医生的工作状态。


(diana.lee@医院自助餐厅)

关于美国临床医生的一天

美国医生通常6点半到医院,而住院医师一般6点到达医院,以十二小时轮转医生(12 hours shift)为例其工作时间为上午6点到下午6点或者上午7点到下午7点,由于医生一般住的都比较远,所以基本都5点半就起床,路上开车远的要半个小时左右,所以作为美国医生工作是非常繁忙辛苦的。

这里说明下Intern指第一年住院医;Resident指第二、三年住院医;Fellow为住院医与主治医之间的培训阶段,一般为3年。他们的工资相对而言并不优渥。住院医(包括fellow)的工资一般在4500USD/月左右,一年也就5-6万USD。举个例子,许多住院医在3年培训结束后都要去私人医院做一两年的住院医师(仅在病房干活而不培训),目的是用一年十几万的收入偿还医学生时的贷款。贷款还得差不多了再去接受专科的fellow培训。可见时间的宝贵还是敌不过还贷的压力。

    在日常工作中,每天早上高年资住院医在查房时要尽可能给低年资住院医和医学生讲课,主治在查房时也要尽可能进行教学,常常会分发几篇打印的最新文献全文,边看文献边讲。住院医不仅在病房工作,还要在门诊工作数月至1年,包括普内科门诊和各专科门诊。住院医出的是teaching门诊,并非是仅仅看看轻症病人而已。每次门诊3小时左右,一名住院医仅看3~5名病人。住院医先花15分钟左右进行问诊、查体,然后离开诊室,到不远的主治办公室里向一位主治医进行汇报(precept)。主治和住院医进行一对一的详细讨论,有时还会有其他住院医与主治加入讨论,过程可长达20分钟,非常从容,主治有义务解答住院医的所有问题。之后主治和住院医一起回到诊室向患者交代诊疗计划。所谓的主治只是说其任务是“attending”,其实常常由专家教授充当。因此每次门诊,实际上是住院医和教授针对数个病例进行的详细的病例讨论,fellow出门诊也是这种模式。在新病人手术前还要经过专家会诊进行术前风险评估。这样也使住院医充分了解了多发病、常见病的处理以及慢性病非急性期的维持治疗。

住院医生到达病房后,会由住院总(Chief-in-resident)根据情况,把病人分配给不同的住院医生来负责管理,病人会在不同的病房,每个医生会有一个名单,平均的话每个医师会管15~20个病人。然后查看病人,询问病人情况,修改医嘱,当主治医师(Attending)查房时,向attending汇报病人的情况,并且征询进一步的治疗方案和措施,attending会给予一些意见,一般大都同意resident的意见,有的科室早上也会有交班,但都非常简单,由于每个医生对病人都很了解,所以实际的意义并不大。

关于住院总的荣誉,每年50名内科住院医中仅产生6名住院总。这6人要在指定的医院作为住院总额外多工作一年。首先因为住院总并不是获得fellowship或成为faculty的必要条件,因此大家仅将其视为一种荣誉,而不会千军万马挤独木桥。其次因为名额非常有限,即便是巨大的荣誉,大多数人并不刻意去追求。另外,由于需要在普通内科领域额外多付出一年时间,因此许多由于年龄、经济等个人因素急于成为专科医生的人并不愿成为住院总。

查房时,管床护士一般会陪同,及时汇报病人的状况。住院医生每天需要对病人进行早晚查房,记录病人情况和病情变化,每天的记录都是一张纸,最后一部分是留给attending来记录的,平均20~30分钟一个病人。

说到查房,通常分为早晚查房,上午以住院医生查房为主,主治医生有时也会参加,但下班前,主治医生通常都会自己去查房,护士会陪同做一些汇报,根据情况,对医嘱进行修改,医生查房时,会和病人握手、拥抱等,态度很是亲切。

住院病人并不是很多,每个科没有自己的专门病房,按照病区来划分,病区的每个注册护士负责3-4个病人,每个病区只有20几个病人,护士数可以根据病人数来调整。美国病人平均住院天数3~4天,而且周转使用率非常高。有的术后住院病人,在经过术后麻醉复苏室观察后,会被转入ICU,这里的ICU是开放式的,没有专门的医生,各个科负责自己的病人,ICU工作大部分是由专业护士负责,包括呼吸机的使用等,有的高年资护士还具有一定的处方权。

对于有的科室,如大的呼吸科,会安排一组人在ICU负责病人,病人通常在ICU住一天然后就转至病房,在病房再住几天就出院或转到康复中心进行康复。查完房,医生就进入手术室进行手术去了,第一台手术通常会在7点半开始,每天都会安排2台以上手术,手术一般都是由attending带着resident或fellow做,一些复杂的手术有时也会由两个attending协助完成。上台的医生通常很少,有时就attending和resident两个医生。不过他们各种器材比较完备,有时,器械护士也会过来搭搭手。

住院医生的手术基本功非常扎实,这和美国的住院医生教育培训制度是分不开的,同时,上级医生的认真带教也是密不可分的。4年的住院医生培训下来,常规手术一般都能完成,而且基本操作都很过硬。但美国医生住院医生结束后,一般是没有进修机会的,如果想学一些东西,都是靠沙龙或网上的一些资料来进行学习。如果你想进一步做专科医生,你可以在resident培训结束后,去申请fellow,不同的fellow有不同的时间长度,通常为3年,2年临床,1年实验室研究,有的就一年,如妇科腹腔镜培训就1年。

中午的时候医生一般都简单地吃点东西,有的到自助餐厅(cafeteria)去吃一些,有的是从家里带一些过来的,美国医院的各个科室,都会有一个咖啡角(coffee corner),内面有微波炉、饮水机、冰箱,还有coffee和茶等饮品,干净而又整洁,环境非常好。

每天都有morning report(住院医对病房的个别病例进行集体深入讨论)和noon conference(各种专题讲课),为了确保住院医能够尽可能地参加又不给住院医繁忙的工作增加负担,时间选择在早餐和午餐时间,雷打不动,所有的主治医都努力让住院医按时参加,而讲者也严格遵守1小时的时间限制,绝不超时。morning report提供早餐,noon conference提供午餐,均免费,既节约了住院医的时间,又使听课成了日常生活的一部分,非常人性。mortality and morbidity(M&M,相当于住院医讲课)和grand round(知名专家的专题讲课)也都在午餐时间举行,保证住院医不会因工作而错过听课。住院总并不值夜班,不负责叫病人,不负责内科的会诊和危重病人的抢救,甚至连住院医排班也另有专人负责,住院总的主要任务就是负责组织或主持住院医的各种讲课,相当于专职的教学秘书,有的是时间和精力。

医生一般都是完成手术手术后,才开始吃饭,有时会很晚,甚至到2、3点东西才吃东西,但护士中午时会有人过来换着去吃饭,洗手护士中午也会有人过来换她们去吃饭,美国手术室可以说是全天候开放的,一般会持续到很晚,因为,医生是为自己打工,护士则是分班制,如有的是从早上7点到下午3点,有的是从上午10点到下午6点,有的是下午2点到晚上的,中午一般11点半左右很准时会有其他护士来换器械护士去吃饭。

手术结束了并不意味着一天工作的结束,医生会去病房查看病人,住院医生需要记病程录,主治医生也会完成查房意见;有的年轻attending还需要去实验室去参加科研工作,在美国,年轻医生如果想获得提升,通常都需要做科研(research),因为他们需要论文(paper)来提升自己,美国医院没有我们主治、副主任、主任医师差别,但有助教、副教授、教授等差别,这个对提升自己学术水平和知名度有很多的帮助。

有的医生需要参加值班,美国医生的值班一般有3-4个人为一组参加值班,他们需要负责处理急诊病人和在院病人,医生值班时,并不是睡在外科病区中,而是住在各自的科室中,每个医生医院都配备了拷机,一有情况,病房护士就会打电话给医生,医生会及时赶到,基本上是随叫随到,医院会给医生提供很好的停车位,保证医生的所有硬件条件。

住院医每个月轮3~4个夜班,每周要求随时待命4~5天,交叉覆盖每个楼层60~100个病人,大概每个晚上会新进入8~13个病人。晚查房后,意味着一天的工作即将结束,住院医生还要准备一些很多东西,包括临床病例讨论会的东西,而且还要看书,复习参加各类考试,特别是住院总,还要承担一定的带教任务,而且还要为找工作及早准留,他们认为不同的地方来的医生会对科室发展有帮助,而且好的医生更应该服务于别处,把这里的东西传播出去。

在美国,由于没有地区差别和城乡差别,所在医院的不同并不决定你的收入,有的小的医院收入比大医院收入还要高,小地方的收入比的大的地方收入还要高,因此,只要位置合适,他们都会去。由于,美国医生培训的标准化和医生的流动性相对较大,以及各家医院的错位竞争,造就了美国医院总体上的水平平均化,差别通常集中在科研上的差别,医生的临床技术水平比较相似。

在美国,感触较深的是,美国医生所需要关心的事,相对较少,如出院这些事,都有专门的人员来办,在医生告知病人可以出院后,病人便给他的保险公司打电话,告知今日出院了,后续的费用由保险公司负责与医院进行结算,医院每个科室都会有负责收费的相关人员(Administration),他们会和医生核对做了哪些手术、哪些治疗,以免引起和保险上的麻烦,科室也有负责出院具体事项的项目经理一样的人员(case manager),他会负责调查和评估你出院后的去处等。如手术意外发生,美国病人如果不能理解不会去像中国这样医闹,会直接打官司,普通医疗事件意外的起诉期为3年,责任医疗事件是没有起诉期限制的,而且责任承担人都是手术医生,而处理这些都是律师,医生并不会劳心,而且一个普通的医生的医疗保险最少保300万,每年只会交1万美元保费。

总体上,医生只要负责好两件事:一是做诊断,二是做治疗。具体的临床观察和日常工作都会有住院医生(resident)或专科培训医生(fellow)完成,他们平均每天会工作12个小时,而attending一般也会工作10个小时以上。

其实,美国医生的一天真是忙碌的一天,当我们在看到美国医生高收入的同时,也应看到美国医生为此付出的辛苦和努力,也应看到他们背后所背负着巨大的压力,需要付出别人想象不到的艰辛。


关于美国临床的分工合作

默契的分工合作,在美国医院许多制度的设定是以临床、以患者为中心的。在这种流程中工作,常常感觉到有如行云流水,这也是住院医工作胜任愉快的原因之一。各种内科操作(骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、中心静脉)都可以请procedure service来做,当然很多第一年的住院医常常选择自己动手,但由于有了procedure service,便不会因为忙于操作而耽误其他工作。患者的出院记录不需住院医输入,只要对着电话dictate,自然有人替你写好。

美国还存在一类护士,叫nurse practitioner。她们有相当的医学知识,也有一定的处方权,但更侧重于与患者的沟通、宣教,非常有利于良好医患关系的建立。部分病房的领药是由机器人完成,它能够从药房一路“杀”到病房,包括完美的上下电梯。

在美国的普内科team多数配有一位pharmacist,任务是帮助医生下达医嘱,同时对特殊药物的用法、特殊患者(如肝肾功能异常)用药的注意事项、以及药物的相互作用提供专业的意见,为临床医生节省了查找药典的时间,更大大提高了医疗的安全性。每个住院病人均有一个Social worker负责其保险、出院运送、安置等问题,承担了大量与患者家属、社区医生、保险公司沟通的任务。会诊制度也很有趣,普内科通过电话或text message约请会诊后,每天该专科会诊医生均需要去随诊该患者,并每天书写会诊记录,直到患者出院。

各个辅助科室与临床医生配合得也很默契。比如放射科,每个临床team查房的最后一项基本都是去放射科看近期的片子。每当推开放射科读片室的大门,总会有放射科医生转过身非常热情的打招呼,并放下手中的工作,在电脑中调出临床医生所需的片子,耐心地讲解,和临床医生一起讨论患者的病情。又如病理科的医生,常规会亲自用小车推着显微镜和染色试剂来到支气管镜室,现场对TBNA的标本进行细胞学检查,当场诊断。

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